› News Archive

› Events Archive

NEWS

FAKTA-FAKTA BARU DALAM PENGOBATAN LUPUS NEFRITIS

Pendahuluan
Biopsi ginjal diperlukan guna konfirmasi dalam mendiagnosis Nefritis Lupus. Disamping untuk mendiagnosis, biopsi diperlukan untuk menentukan pengobatan yang tepat. Berdasarkan pada Klasifikasi biopsi WHO , maka pengobatan bersandar pada Prednisone.

Prednisone oral atau prednisolone atau Methylprednisolone telah menjadi standar obat lini pertama bagi pengobatan Nefritis Lupus. Bergantung pada tipe dari Kelas biopsi WHO, Prednisone diberikan selama 4-12 minggu dan kemudian dikurangi secara bertahap (tapered off).

Pada biopsi Kelas IV WHO, Cyclophosphamide ditambahkan ketika tidak terdapat respon setelah menggunakan Prednisone selama 12 minggu. Cyclophosphamide harus digunakan paling sedikit 2 tahun bila dapat ditoleransi. Bila masih tidak terjadi respon maka Azathioprine dicoba untuk ditambahkan. Sayangnya, sementara ini telah muncul Sindrom Nefrotik pada sebagian kecil dari pasien-pasien ini.

Sindrom Nefrotik
Sindrom Nefrotik bila tidak dikontrol secara adekuat akan berkembang menjadi Penyakit Ginjal Stadium Akhir atau biopsi Kelas IV WHO. Dialisis atau transplantasi ginjal sebaiknya dipertimbangkan ketika Penyakit Ginjal Stadium Akhir ini tercapai.

Dosis tinggi Prednisone, Cyclophosphamide, dan Azathioprine menginduksi efek tak diinginkan. Ketika efek tak diinginkan ini tidak ditoleransi, maka akan diikuti segera dengan drop out pasien. Akan tetapi, walau dengan kombinasi Predisone dengan Cyclophosphamide plus Azathioprine, kematian masih terjadi pada 30-40% pasien Lupus Nefritis Kelas IV WHO (Data dari Institut Kesehatan Nasional).

Suatu fakta baru ditemukan baru-baru ini dengan penggunaan Prednisone jangka panjang
Kortikosteroid oral secara kumulatif merusak ginjal. Setelah > 15 tahun kerusakan terutama disebabkan oleh kortikosteroid oral yang diminum harian*.

*Gladman DD, Urowitz MB, Rahman P, Ibanez D, Tam LS. Accrual of organ damage over time in patients
with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 2003 Sep;30(9):1955-9.

Fakta baru ini menimbulkan dilema bagi dokter dan pasien Lupus Nefritis.
Ketika obat SLE ini diresepkan pada pasien usia 15-25 tahun, kadang kala kita tidak dapat menurunkan dosisnya tanpa terjadinya flare. Flare ditentukan ketika penyakit tersebut kambuh. Konsekwensinya, penggunakan Prednisone ingestif jangka panjang merupakan jalan keluar. Penyakit Ginjal Induksi Kortikosteroid terjadi disamping Nefritis Lupus ketika pasien mencapai usia 35-45 tahun.

Rekomendasi Institut Kesehatan Nasional Amerika
Institut Kesehatan Nasional Amerika Serikat, memecahkan dilema ini dengan merekomendasikan suatu kombinasi obat baru. Cyclophosphamide+Methylprednisolone Intravena dan Mycophenolate Mofetil+Cyclosporine oral diindikasikan bagi biopsi Kelas IV WHO. Kombinasi-kombinasi imunosupresan ini bila diberikan dalam dosis efektif minimum adalah aman dan efektif.

Pengobatan Stadium II WHO-ILAR COPCORD dari Penyakit Otoimun telah mengembangkan suatu metode jenius dalam cara pemberian intravena. Methylprednisolone + Cyclophosphamide Intravena diberikan dalam periode yang relatif singkat yaitu 5,5-7,5 bulan. Ini sudah termasuk periode hampir empat bulan pengurangan bertahap (tapeing off) terapi intravena.

Dengan Cyclophosphamide dosis rendah efektif antara 25-100 mg dan Methylprednisolone 25-125 mg tidak terjadi efek yang tak diinginkan pada darah. Dengan tambahan intravena mingguan Methotrexate 5-12.5 mg maka efikasi akan meningkat tanpa efek tak diinginkan tambahan. Efek tak diinginkan yang disebabkan karena ketergantungan dosis dikurangi dengan cara menggunakan dosis efektif minimum dari kombinasi imunosupresan.


Efek tak diinginkan terhadap gastroinstentinal adalah umum terjadi. Akan tetapi, hal ini dapat dicegah: mual dan muntah dengan granisetron, diare dengan spasmolitik, dan tanda-tanda dan keluhan pada gastroduodenal dengan penghambat pompa proton. Terdapat pasien-pasien dengan sistem gastrointestinal yang telah disalahgunakan selama beberapa dekade sehingga mereka tidak dapat lagi menggunakan obat-obat oral.

Metode Protokol Step-down Bridge Kombinasi 5 Imunosupresan Oral dan Intravena
Prinsip dari metode novel Stadium II WHO-ILAR COPCORD tentang cara pemberian adalah: 1. induksi remisi dengan pemberian secara intravena 5X per minggu Methylprednisolone 25-125 mg + Cyclophosphamide 25-100 mg ;
2. pemeliharaan remisi dengan pemberian obat kombinasi oral bid/tid Mycophenolate Mofetil 250-500 mg + Cyclophosphamide 25-100 mg. Bila diperlukan maka tambahan Methotrexate oral mingguan meningkatkan efikasi tanpa menimbulkan efek tak diinginkan tambahan.

Remisi ditentukan bilamana ESR <25 mm/1 jam, mean skor Systemic Lupus Activity Measurements (SLAM) adalah <1, dan Mikro-Albumin urin 24 jam normal. Normalisasi histologi biopsi ginjal didapatkan ketika Remisi tanpa Obat dicapai. Terdapat 5 buah hasil sahih lainnya untuk mengukur Lupus.


Pengurangan Bertahap Terapi Intravena dan Oral
Penurunan kadar ESR menjadi <40, <30, dan <25 mm/jam (pria minus 10 mm), sesi intravena harian 5X perminggu dari Cyclophosphamide+Methylprednisolone dikurangi menjadi 3X, 2X, dan 1X perminggu secara berurutan. ketika ESR <25 mm (pria <15 mm) dan skor SLAM <1, Remisi dengan Terapi Intravena dicapai. Kemudian sesi intravena dikurangi secara bertahap menjadi sekali per dua minggu, sekali per 4 minggu, sekali per 8 minggu, dan diakhiri dengan Remisi dengan obat Oral. Ketika terapi dikurangi secara bertahap menjadi sekali per dua minggu, MTX intravena diubah menjadi dosis oral yang ekuivalen mingguan.

Remisi dengan obat Oral sebaiknya dikonsolodasi dengan Imunosupresan oral untuk paling sedikit 2 tahun. Setelah itu, obat oral dikurangi secara bertahap dalam periode 1 tahun menjadi Remisi tanpa obat (terminologi FDA). Flare selama masa pengurangan bertahap (tapering off) sesi intravena dan oral, Remisi dengan obat Oral, dan Remisi tanpa Obat segera ditekan/diatasi dengan pemberian kembali rekomendasi Institut Kesehatan Nasional.

Flare ditentukan ketika ESR meningkat menjadi >25 mm dan skor SLAM >1.

Ketika terdapat diabetes mellitus, hiperglikemia induksi kortikosteroid, riwayat melena dan hematemesis, maka Methylprednisolone intravena tidak dapat diberikan. Secara empiris, 5-Fluouracil intravena menggantikan Methylprednisolone.

Protokol Step-down Bridge dari Kombinasi 6 Imunosupresan Oral dan Intravena sebenarnya adalah 5 obat minus Methylprednisolone. Kombinasi 5 Imunosupresan minus Methotrexate adalah identik dengan rekomendasi Institut Kesehatan Nasional untuk pengobatan Nefritis Lupus.

Rekomendasi Institut Kesehatan Nasional untuk terapi Nefritis Lupus adalah sama dengan kebalikan dalam Sistem Piramid Reumatologi American College untuk pengobatan RF+ RA: Methylprednisolone+Cyclophosphamide intravena + Mycophenolate Mofetil+Cyclosporine oral. Ini serupa dengan Protool Step-down Bridge Kombinasi 5 Imunosupresan Intravena dan Oral minus Methotrexate intravena: Methylprednisolone+Cyclophosphamide+Methotrexate intravena + Mycophenolate Mofetil+Cyclosporine oral.
The National Institute of Health recommendation for therapy of Lupus Nephritis is similar to the reversal of the American College of Rheumatology Pyramid System for treatment of RF+ RA: intravenous Methylprednisolone+Cyclophosphamide + oral Mycophenolate Mofetil+Cyclosporine. This is simiar to the Step-down Bridge Protocol of Intravenous and Oral Combination of 5 Immunosuppressant minus intravenous Methotrexate: intravenous Methylprednisolone+Cyclophosphamide+ Methotrexate + oral Mycophenolate Mofetil+Cyclosporine

Analisis dari pengamatan selama 10 tahun menyimpulkan bahwa Remisi tanpa Obat dicapai pada pasien Nefritis Lupus naif Imunosupresan dengan Indeks Kronisitas <5. Pada pasien Nefritis Lupus non naif Imunosupresan maka dicapai Remisi jangka panjang dengan obat Oral .

Naif Imunosupresan (IMN-naivety) pada Nefritis Lupus
Disamping Indeks Kronisitas <5, maka IMN-naivety adalah satu dari beberapa determinan hasil pada terapi Nefritis Lupus yang diobati dengan Protokol Step-down Bridge Kombinasi 5 Imunosupresan Intravena dan Oral (SBP-5-IMNs atau S5Is).

IMN-Naivety Intravena (IV) ditentukan sebagaimana tidak terdapatnya paparan sebelumnya terhadap 4 imunosupresan yang terdiri dari Methylprednisolone (MPS), Methotrexate (MTX), Cyclophosphamide (CyC), dan 5-Fluorouracil (5FU) dengan cara pemberian IV.

IMN non-naivety Intravena
IMN non-naivety IV seperempat ditentukan sebagaimana pasien mengalami paparan sebelumnya dengan salah satu dari empat IMNs secara parenteral.
IMN non-naivety IV setengah ditentukan sebagaimana pasien mengalami paparan sebelumnya dengan dua dari empat IMNs secara parenteral.
IMN non-naivety IV tigaperempat ditentukan sebagaimana pasien mengalami paparan sebelumnya dengan tiga dari empat IMNs secara parenteral.
IMN non-naivety IV total ditentukan sebagaimana pasien mengalami paparan sebelumnya dengan seluruh dari empat IMNs secara parenteral.

IMN-naivety Oral ditentukan sebagaimana pasien belum pernah mengalami paparan sebelum dengan seluruhnya dari tiga IMNs oral yang terdiri dari Mycophenolate Mofetil (MMF), Cyclosporine (CyS), dan MTX.

IMN non-naivety oral sepertiga ditentukan sebagaimana pasien mengalami paparan sebelumnya dengan satu dari tiga IMNs oral.
IMN non-naivety oral duapertiga ditentukan sebagaimana pasien mengalami paparan sebelumnya dengan dua dari tiga IMNs oral.
IMN non-naivety oral total ditentukan sebagaimana pasien mengalami paparan sebelumnya dengan seluruh dari tiga IMNs oral.

Selain Mycophenolate Mofetil oral, Cyclophosphamide, Methylprednisolone, Methotrexate, 5-Fluorouracil generik intravena, and Cyclosporine generik oral, seluruhnya tersedia secara gratis pada Asuransi Kesehatan (ASKES). Pasien-pasien Nefritis Lupus yang berhak untuk mendapat penggantian (reimbursement) dapat mengklaim imunosupresan-imunosupresan ini dari ASKES.

Uji-uji klinik terbuka pembuka/awal di Shanghai, Cina, dan Semarang, Indonesia, mengamati Remisi dengan Terapi intravena, Remisi dengan Obat oral, dan Remisi tanpa Obat dicapai setelah 2-4 bulan, 5,5-7,5 bulan, dan 42-54 bulan secara berurutan sejak pengobatan inisial.

Hasil-hasil pengobatan Nefritis Lupus dengan Protokol Step-down Bridge Kombinasi 5 Imunosupresan Intravena dan Oral yang hebat ini memiliki jaminan bukti ilmiah atau Uji Klinik Terkontrol Acak di pusat reumatologi internasional.


 

  Email This Page   Print This Page