› Basic Info

› FAQ

Terobosan dalam Pengobatan Nefritis Lupus
Menggunakan Protokol John Darmawan (JDP)

Remisi dengan menggunakan terapi intravena dan oral dicapai setelah 2-4 bulan JDP inisial.

Remisi yang didukung oleh obat oral dicapai setelah 5.5-7.5 bulan sejak dimulainya JDP.

Remisi tanpa obat diperoleh setelah 3.5-4.5 tahun sejak dimulainya JDP

Lupus Eritematosus Sistemik (Systemic Lupus Erythematosus [SLE]) atau pada umumnya disebut Lupus adalah suatu penyakit otoimun yang penyebabnya tak diketahui dan memiliki manifestasi yang berbeda-beda. Riwayat tingkat survival 5 tahun sebelum tersedianya Prednisone atau derivatnya: tingkat survival 5 tahun adalah sekitar 15% di negara dunia ketiga dan 50% di negara dunia kesatu dan kedua.

Manakala Lupus tidak dikendalikan secara adekuat dengan obat-obatan, Nefritis akan timbul setelah 2-4 tahun dan disebut Nefritis Lupus. Dan bila Nefritis Lupus tidak diberi pengobatan secara adekuat maka ia berpotensi fatal.

Dengan tersedianya Cyclophosphamide dan Azathioprine ( Imunosupresan) yang dikombinasikan dengan Prednisone maka tingkat survival 5 tahun ditingkatkan menjadi sekitar 60% di negara-negara Selatan dan 80-90% di negara-negara Utara.

Tujuan dari terapi adalah untuk mencapai Remisi. Remisi dapat diukur dengan menggunakan 1 dari 6 ukuran hasil yang disahihkan. JDP menerapkan Skor Systemic Lupus Activity Measures (SLAM). Manakala Skor SLAM kurang dari 1 dan Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR) kurang dari 20 mm per jam maka pasien berada dalam kondisi Remisi. Skor SLAM mengukur manifestasi penyakit pada hampir semua organ pasien penderita Lupus.

JDP adalah suatu Protokol Step-Down Bridge dari Kombinasi 6 Imunosupresan baik berupa Intravena dan Oral. Protokol ini diterapkan pada pasien dengan Biopsi Ginjal Kelas III, IV, dan V. Nefritis Lupus dengan WHO Kelas I, II, dan VI tidak diresepkan JDP tersebut. Kelas I dan II tidak memerlukan JDP untuk terapi. Kelas VI bersifat irreversibel apapun perawatan yang diberikan. Kelas VI berkembang secara bertahap menjadi gagal ginjal total dengan dialisis dan ancaman kematian oleh infeksi.

Prinsip JDP adalah untuk mencapai keadaan Remisi dalam periode yang sesingkat mungkin, sebelum terjadi biopsi ginjal kelas VI atau Indeks Kronisitas yang memburuk menjadi lebih dari 5. Dengan pemberian kombinasi 4 Imunosupresan intravena harian yang intensif maka kondisi remisi dicapai. 4 Imunosupresan intravena meliputi Cyclophosphamide, 5-Flurouracil, Methylprednisolone, dan Methotrexate.

Remisi dengan terapi intravena dan oral diperoleh setelah 2-4 bulan sejak awal pengobatan. Albumin urin 24 jam (albumin dalam urin) menjadi negatif atau Mikro Albumin mencapai nilai normal setelah periode 2-4 bulan.

Pencapaian remisi didukung oleh pemberian kombinasi 2 Imunosupresan oral, ketika terapi intravena dikurangi secara bertahap (tapered off) setelah 5.5-7.5 bulan sejak awal pengobatan. Ini disebut remisi dengan obat oral. Terapi oral dimulai bersamaan dengan pemberian inisial terapi intravena. Terapi oral akan berhasil mencapai kadar serum efektif dalam mempertahankan ESR kurang dari 20 mm per jam ketika terapi intravena dikurangi secara bertahap.

Terapi oral terdiri dari Mycophenolate Mofetil dan Methotrexate/Cyclosporine dan harus terus digunakan selama sedikitnya 2 tahun. Setelah 2 tahun dalam kondisi remisi, obat oral berangsur-angsur dikurangi (tapred off) selama masa 1 tahun. Jika tidak timbul flare setelah pengurangan obat oral maka remisi tanpa obat telah dicapai pada penyakit Nefritis Lupus setelah 3.5-4.5 tahun sejak dimulainya JDP.

Flare ditegakkan ketika Skor SLAM meningkat lebih dari 1 dan ESR menjadi abnormal ( lebih dari 25 mm per jam). Flare tahap awal (dalam 1 minggu) pada Nefritis Lupus harus segera ditekan dengan cara pemberian kembali JDP untuk mempertahankan remisi jangka pendek/singkat, medium, dan panjang.

Agar dicapai kondisi remisi dengan terapi intravena dan oral maka JDP harus diberikan setiap hari, 5 kali seminggu sampai ESR turun menjadi kurang dari 40 mm per jam. Cara ini dilakukan untuk menghindari dosis kumulatif mingguan yang menyebabkan terjadinya efek tak diinginkan.

Setelah ESR turun hingga kurang dari 40, 30, dan 25 mm/jam (laki-laki< 30,< 20, dan< 15 mm), sesi IV dikurangi menjadi 3X, 2X, dan 1X seminggu secara bertahap. Ketika ESR< 20 (wanita) atau< 10 mm (laki-laki) berarti penyakit telah terkontrol. Ketika penyakit telah terkontrol, sesi IV diturunkan bertahap menjadi satu kali per dua mingguan (dilanjutkan dengan mengganti IV dengan Methotrexate oral dosis ekuivalen satu kali seminggu), empat mingguan, delapan mingguan dan kemudian diakhiri menjadi Remisi dengan Obat oral.

Berbagai jadwal dalam mencapai berbagai jenis remisi
1. Induksi remisi selama 1-2 bulan setelah pemberian inisial JDP
2. Pengurangan sesi IV mingguan selama 1-2 bulan
3. Remisi dicapai setelah 2-4 bulan
4. Pengurangan secara bertahap (tapering off) sesi intravena setelah 3.5- 5.5 bulan sejak dimulainya JDP
5. Remisi dengan obat oral setelah 5.5-7.5 bulan sejak pemberian inisial JDP
6. Konsolidasi Remisi dengan penggunaan obat oral di atas 2 tahun
7. Pengurangan obat oral bertahap selama satu tahun
8. Remisi tanpa Obat dicapai setelah 3.5- 4.5 tahun termasuk Remisi Radiologis sejak pemberian inisial JDP.

Remisi tanpa obat bukanlah suatu kesembuhan bagi Nefritis Lupus. Flare dapat terpicu oleh tekanan fisik dan mental, cahaya matahari, infeksi virus, dan setelah melahirkan bayi.

Efek tak diinginkan dari 6 Imunosupresan tertulis pada selebaran di dalam paket obat. Neupogen, Recormon, dan kombinasi Epineprine+Methylprednisolone dapat menyebabkan toksisitas darah dalam suatu periode yang relatif singkat. Toksisitas gastrointestinal seperti anoreksia, mual, muntah, diare, termasuk alergi dapat diobati dan dicegah.

Toksisitas darah yang menakutkan seperti kurangnya junlah sel darah putih, sel darah merah, dan trombosit dapat dihindarkan dengan dosis rendah harian imunosupresan intravena dan total frekwensi pemberian yang rendah, pembatasan dosis mingguan dan kumulatif total, serta pembatasan periode paparan.

Indeks Kronisitas Lupus Nefritis dari Institut Nasional Kesehatan, Bethesda, Maryland, Amerika Serikat, memerlukan perhitungan yang canggih dan kompleks. Ketika Indeks Kronisitas menjadi lebih dari 5, menandakan bahwa Nefritis Lupus tidak dapat mencapai remisi.
Indeks Prognosis Lupus adalah suatu alat sederhana yang digunakan oleh JDP untuk menandai ketika prognosisnya adalah meragukan. JDP akan gagal manakala Indeks Prognosis Lupus adalah 6 atau lebih (Indeks Kronisitas adalah 6 atau lebih).

Indeks Prognosis Lupus

Lupus atau SLE dengan sendirinya memiliki Indeks Prognosis 2 plus 1 atau seterusnya, sebagai berikut.

Masing-Masing berikut ini memiliki Indeks Prognosis 1
1. Dermatitis Lupus
2. Pleuritis dengan efusi Lupus
3. Perikarditis dengan efusi Lupus
4. Nefritis Lupus (biopsi ginjal Kelas WHO< 6)

Masing-Masing berikut ini memiliki Indeks Prognosis 2
1. Sindrom Nefrotik
2. Profundus Lupus
3. Pulmonum Lupus
4. Vaskulitis Lupus (Lupus seebral dengan stroke)
5. Lupus Avaskular Osteonekrosis sendi
6. Neuropsikiatrik Lupus
7. Miokarditis Lupus

Ketika seorang pasien didiagnosis dengan SLE dan Nefritis Lupus maka Indeks Prognosisnya adalah 4. Dengan tambahan efusi perikardial maka Indeks Prognosis Lupus adalah 5 dan masih bisa diobati dengan JDP. Akan tetapi, manakala Indeks Prognosis Lupus adalah 6 atau lebih maka JDP memiliki kemungkinan gagal contohnya SLE+ Pulmonum Lupus + Vaskulitis Lupus.

Termasuk ke dalam kategori Imunosupresan-naif total adalah pasien yang belum pernah diberi pengobatan dengan Cyclophosphamide, 5-Flurorouracil, Methylprednisolone, Methotrexate, dan Mycophenolate Mofetil, dan Cyclosporine. Imunosupresan-naif parsial adalah pasien yang pernah diberikan pengobatan dengan beberapa obat dari 6 Imunosupresan. Imunosupresan non-naif total adalah pasien yang telah diberikan semua jenis obat dari 6 Imunosupresan sebagai contoh ketika flare terjadi. Kondisi naif dan non-naif ini mempunyai dampak terhadap hasil terapi JDP.

Cyclophosphamide, 5-Fluorouracil, dan Methylprednisolone tidak diberikan dengan cara oral karena:

Pemberian intravena	versus	Pemberian oral
Efikasi lebih cepat Efikasi maksimum Efek bertahan lebih lama Efek tak diinginkan minimum		Efikasi lebih lambat Efikasi minimum Efek bertahan lebih singkat Efek tak diinginkan maksimum

Sekarang ini tingkat survival 5, 10, 15, 20, dan 25- tahun adalah penting untuk pasien dengan Nefritis Lupus. Kortikosteroid oral di samping memiliki efek tak diinginkan baku, terbukti merusak ginjal secara kumulatif setelah 15 tahun. Ini mungkin memiliki dampak terhadap tingkat survival 20-tahun.

Efek tak diinginkan hematologis sangat jarang ditemui, namun efek gastrointestinal ringan terjadi pada 25% pasien yang diobati dengan JDP. Hal ini dapat dengan mudah diatasi atau dicegah.

  Email This Page   Print This Page